Articol

ESC Paris 2019, ziua 2

ESC Paris 2019, ziua 2

Se implinesc 25 ani de la primele ghiduri de practica medicala ale Societatii Eupoene de Cardiologie. Societatea Romana de Cardiologie  este una dintre multele Societati care adopta automat aceste ghiduri. In acest an au fost revizuite 5 dintre ghidurile Societatii.

 

1. Ghidul de diagnostic si management al emboliei pulmonare acute.

Ce e nou:

a) redefinirea instabilitatii hemodinamice si a clasificarii de risc, in care hipotensiunea arteriala persistenta cu valori sistolice sub 90 mm Hg sau scaderea acesteia cu cel putin 40 mm Hg minim 15 minute fara alte cauze decelabile este considerata instabilitate hemodinamica si in absenta socului.

b) Utilizarea DDimerilor fara cut-off fix in scop diagnostic, adaptat varstei si probabilitatii clinice

c) Evaluarea functiei VD in statificarea riscului EP se ia in considerare chiar si in cazul scorului simplificat PESI 0.

d) Recomandarea ferma de NOAC (indicatie de clasa I) cu terapie anticoagulanta extinsa dincolo de 6 luni, preferabil cu apixaban sau rivaroxaban, doze reduse chiar si la pacienti cu factori de risc tranzitori in EP non-neoplazica. Edoxaban sau rivaroxaban indicate ca alternative la anticoagularea parenterala la pacientii cu EP neoplazica cu exceptia neoplaziilor gastrointestinale. Se mentine indicatia de AVK la pacientii cu sindrom antifosfolipidic.

 

2. Ghidul pentru managementul dislipidemiilor: modificarea lipica pentru reducerea riscului cardiovascular

Ce e nou:

a) Raman 4 categorii de risc CV, dar se redefineste importanta diabetului zaharat, pacientii tinericu DZ tip 1<35 ani sau DZ tip 2 <50 ani, cu durata diabet < 10 ani sunt incadrati in risc moderat fata de risc CV cel putin inalt in ghidul precedent

b) Tintele lipidice au fost coborate respectand conceptul “lower si better” pentru toate categoriile de risc:

tinta LDL-C la risc f inalt <55 mg/dl si scadere cu minim 50% din valoarea initiala

tinta LDL-C la risc  inalt <70 mg/dl si scadere cu mimin 50% din valoarea initiala

tinta LDL-C la risc  moderat <100 mg/dl

tinta LDL-C la risc  scazut <115 mg/dl

c) dupa al 2-lea eveniment acut se poate lua in considerare scaderera suplimentara a LDL-C la valori <40 mg/dl.

d) scaderera nivelelor de LDL-C impune utilizarea dozelor mari de statina, cu escaladarea medicatiei ulterioare prin adaugare de ezetimibe in pasul 2, respectiv inhibitori de PCSK9 peste statina si ezetimibe in pasul 3.

e) in caz de hipertrigliceridemie peste 200 mg/dl prima medicatie indicata este statina, ulterior n-3-PUFA la doze de 2 g x 2/zi asociat statinei.

 

3. Ghidul de diabet, prediabet si boli cardiovasculare

Ce e nou:

a) restratificarea riscului cu introducerea categoriei de risc moderat

b) retrogradarea metforminului, care ramane indicat la paientii diabetici fara boala cardiovasculara, cu risc moderat.

c) la pacientii diabetici si boala cardiovasculara,  inhibitorii SGLT-2 sau agonistii de receptor GLP-au prima indicatie de terapie; in cazul in care acesti pacienti erau deja sub tratament cu metformin, se mentine tratamentul, dar se adauga una din clasele mentionate.

d) acidul acetil salicilic (AAS) 75-100 mg/zi in preventie primara poate fi considerat in cazuri selectionate cu risc inalt si f inalt, in nici un caz la risc moderat; in preventie secundara medicatia antiplachetara duala poate fi prelungita pana la 3 ani dupa evenimentul acut.

e) augumentarea medicatiei antitrombotice in preventia secundara de lunga durata prin adaugarea unei doze mici de rivaroxaban 2.5 mg x 2/zi la AAS.

 

4. Ghidul de diagnostic si tratament al sindroamelor coronariene cronice

Ce e nou:

a) redenumirea ghidului prin introducerea conceptului de sindroame coronariene cronice ca expresie a continuitatii evolutiei placii de aterom

b) se propun 6 scenarii mai frecvente clinic pentru care se defines algoritmi de diagnostic si tratament

c) se mentine conceptul de probabilitate pretest ca factor determinant pentru alegerea modalitatilor de investigare ulterioara, dar cu scaderea valorilor pentru toate grupele de varsta

d) se insista pe revascularizarea miocardica in scop prognostic

e) augumentarea medicatiei antitrombotice pe termen lung la pacientii simptomatici prin introducerea medicatiei duale la pacientii cu risc ischemic inalt (IIa) si risc inschemic moderat (IIb) cu conditia unui risc hemoragic scazut – clopidogrel 75 mg/zi, prasugrel 10 mg/zi in conditii standard, ticagrelor 60 mg x 2/zi post IMA care au tolerat DAPT 1 an sau rivaroxaban 2.5 mg x 2/zi post IMA peste 1 an sau boala multicoronariana

 

5. Ghidul de management al pacientilor cu tahicardii supraventriculare

Ce e nou:

a) se adreseaza tuturor tahicardiilor supraventriculare cu exceptia fibrilatiei atriale

b) tahicardiile cu complex QRS ingust – in terapia farmacologica acuta sunt schimbate clasele de indicatie, betablocantele, verapamil si diltiazem avand indicatie de clasa II, fara mentiune pentru amiodarona sau digoxin

c) tahicardiile cu complex QRS larg – se reconsidera rolul amiodaronei in terapia acuta dupa esecul manevrelor vagale sau a adenozinei, clasa de indicatie IIb, alternativ cu procainamide, clasa IIa; fara mentiune pentru lidocaina si sotalol

d) tahicardie sinusala inadecvata – scade indicatia de betablocare de la clasa I la IIa si se introduce ivabradine (clasa IIa)

e) tahicardia atriala focala – nu exita medicatie cu indicatie de clasa I nici in terapia acuta , nici in cea cronica, dar prima alegere pentru situatia acuta este recoamndarea adenozinei (clasa IIa), urmata de verapamil, diltiazem sau betablocante iv; flecainida, propafenona, ibutilide, amiodarona sunt indicate in pasul 3 (clasa IIb) al terapiei acute. Indicatie de clasa I in terapia cronica este ablatia pe cateter.

f) flutter atrial – in terapia acuta, cardioversia electrica sau farmacologica cu ibutilide au indicatie de clasa I, propafenone si flecainida sunt contraindicate, fara recomandare pentru digoxin iv; in terapia cronica – ablatia pe cateter are indicatie de clasa I, nu exista farmacoterapie cu indicatie de clasa I, betablocantele, verapamil si diltiazem (clasa IIa), respectiv amiodarona clasa III

g) tahicardiomiopatia – se defineste in prezenta unei frecvente cardiace peste 100 bpm si fractie de ejectie VS scazuta, iar terapia propune ablatie pe cateter sau betablocarea.

Comentarii